有这样一群“超人们”，他们手持探头、扫查病灶的姿势是相似的，但探头下呈现出的图像各不相同；即使图像相似，代表的疾病也可能千差万别。疑难病例“揭盖”后的顿悟和豁然开朗，使我们在繁忙的工作中增添收获的喜悦；误诊漏诊病例的教训及反思，让我们在拨开迷雾的道路上不断成长。“超海拾贝”版块将这些病例分享给大家，希望超人们能从中受益。
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病例随访是我们每月的质控工作之一。这日，我按惯例浏览科室病例随访结果，发现1例乳腺病人（女，62岁，年3月无意发现左乳肿块，未予处理，年1月自感肿块明显增大来院就诊），超声诊断为BI-RADS4c类，穿刺结果却是乳腺腺病，这着实让我大吃一惊。于是我赶紧调阅患者的超声报告。图像是这样的：
声像图确实有乳腺癌类似特征：边界不清晰、形态不规则、毛刺状、后方回声衰减。我暗自思忖：难道是……？于是赶紧到病历系统中去查询，果然她的空腹血糖为11.21mmol/L(↑),糖化血清蛋白3.66mmol/L(↑),证实了我的猜想：这是一例糖尿病性乳腺病。
糖尿病、乳腺病大家都很熟悉，但糖尿病性乳腺病(diabeticmastopathy,DM)大多数人可能就比较陌生了。DM是I型糖尿病的一种慢性并发症，也被称为糖尿病硬化性淋巴细胞乳腺小叶炎、纤维性乳腺病，多见于年龄在30～60岁病史较长的糖尿病患者中，发病率在13%左右，也可见于II型糖尿病和男性患者[1]。起病缓慢，常在无意中发现乳房肿块而就诊。一侧或双侧乳腺内可触及不规则、边界不清、质地硬、活动性较差的无触痛肿块，多位于外上象限。肿块一般单发，也可多发。其病理特征表现病变区为致密的瘢痕样纤维化并小叶、导管及血管周围较多淋巴细胞为主的细胞浸润。
声像图上，糖尿病性乳腺病的声像图与乳腺癌非常类似。超声显示边界不清的低回声肿块，后方回声衰减是最典型的表现。后方回声衰减主要是由于病变内部大量的纤维结缔组织增生所致。但彩色多普勒超声血流信号不丰富，无砂粒样钙化及高回声晕，这也是区别于乳腺癌的要点，对于糖尿病患者，超声发现具有恶性肿瘤特征的病变（如边界不清、分叶、毛刺状、后方回声衰减等），都应该考虑到糖尿病性乳腺病的可能，在BI-RADS分类上分为4A或4B，需要穿刺活检。
半年前，我诊断过1例糖尿病性乳腺腺病。患者39岁，超声检查发现右乳外上象限可见多枚边界不清，形态不规则的低回声结节，其中最大1.95x1.81cm,后方回声衰减，CDFI显示其内可见少量血流信号，弹性成像杨氏模量值Emax=Kpa。（如下图）。左乳2点距乳头3cm可见1.15x1.03cm边界欠清晰，形态不规则的低回声，后方回声衰减，弹性成像杨氏模量值Emax=61Kpa。在检查过程中询问病史，患者说她这些年都过得不开心，因为有I型糖尿病10余年，一直靠注射胰岛素维持血糖水平，生活质量不理想，于是结合病史及声像图表现，我立刻考虑到了糖尿病性乳腺腺病。
而这例误诊病人，因为单侧发病，年龄大，糖尿病病史不清，临床触诊及声像图特征均与乳腺癌非常相似，所以未考虑DM。仔细回顾这个病例，还是有一些蛛丝马迹被忽略了：
1、病史：超声较其他影像检查的一大优势在于检查的过程中可以实时与患者沟通、交流，本病例忽视了对患者既往病史的询问。
2、腋窝淋巴结状态评估：一般来说，大于5cm的乳腺癌，同侧腋窝淋巴结转移的机率还是比较大的，而本病例腋窝均未探及明显肿大淋巴结。
3、血流信号：乳腺癌的血流信号一般较丰富，血流形态不规则，而本病例血供不丰富。
4、后方回声：该包块的后方回声衰减非常明显，比大多数的乳腺癌衰减程度更高。
超声声像图上DM与乳腺癌病灶在边缘清晰度、内部回声均匀性、病灶后方回声衰减及弹性评分等征象上具有明显相似性，所以DM术前超声诊断易误诊为恶性。CEUS对DM具有一定的鉴别诊断价值，其表现为病灶内部少许造影剂进入，强度低于周边正常乳腺组织、未见粗大扭曲血管时，与乳腺癌的超声造影模式不同，但确诊仍需依靠病理学检查[2]。
DM患者尽量避免手术切除，有关研究称，糖尿病性乳腺病较易复发[3]，并且大约60%会复发在上次手术切缘处。由于DM与乳腺恶性病变不易区分，所以超声引导下空芯针穿刺活检为糖尿病性乳腺病最适合的手段。一般患有Ⅰ型糖尿病性乳腺疾病的患者是不需要进行特殊处理，但是若糖尿病性乳腺病患者的糖尿病类型为Ⅱ型且处于绝经期，就要提高警惕了，因为这类女性患乳腺癌的风险会增加20%。
参考文献
[1]温智峰，刘晓宇，张文.高频超声联合Logistic回归分析鉴别糖尿病性乳腺病与乳腺癌的价值[J].医学影像学杂志,,29(10):-.
[2]丁炎，朱巧英，吴鹏西，等.常规超声、超声弹性成像及CEUS诊断糖尿病性乳腺病[J].中国医学影像技术,,32(03):-.
[3]CamutoPM,ZetrenneE,PonnT.Diabeticmastopathy:areportof5casesandareviewoftheliterature[J].ArchSurg,,(10):-.
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