一、患者信息及影像
患者：女性，36岁
主诉3月前无意中发现左乳肿物来我院进一步诊治。
现病史该患乳腺无疼痛、皮肤无水肿、腋下无肿块、无乳晕或乳头糜烂。个人史：月经初潮年龄13岁。
既往史无
实验室检查无异常。
超声乳腺超声：双乳无明显增厚，于左乳外象限腺体组织内可见范围约为2.7×2.8×1.4cm的融合性多结节低回声，边界欠清，其内未见明显钙化，余腺体回声不均。左腋下可见数个低回声，边界清，较大约1.1×0.6cm。
CT/MR扫描检查前常规禁食4-6小时。采用SIEMENS1.5TEspree扫描仪，乳腺专用表面线圈。患者俯卧于乳腺表面线圈上，双乳自然下垂。先行双侧乳腺平扫，包括轴位T1WI、抑脂T2WI，然后行VIBE动态增强扫描，增强扫描时先行轴位第1期蒙片扫描，注射造影剂后立即开始7期VIBE动态增强扫描，每期扫描持续时间为72秒，每期之间无间隔，8期扫描时间共计9分41秒。采用双筒高压注射器经肘前静脉注射Gd-DTPA0.1mmol/kg，流率3.0ml/s，再注射生理盐水15ml，流率3.0ml/s。扫描范围:包括双侧乳腺组织、相应水平胸廓前部及腋窝。扫描同时进行数字减影。DWI序列，b值0,，，。
查体无
二、病例问答挑战
问题一医看
答案解读：C
问题二关于该病灶的BI-RADS分类，下列哪类较合适？
A2类
B3类
C4类
D5类
答案解读：C
解析：尽管该病变的扩散加权像及动态增强时间信号强度曲线不是典型恶性，但对于非肿块样强化病变，上述特点权重有所下降，病变形态及分布支持恶性征象，故应该将其归为4类，需要病理学检查进一步明确。
（左乳肿物）：中级别导管内癌，肿瘤大小为：2.5×1.5×2.5cm，局部浸润呈多灶状，最大直径约0.15cm，未见明确累及神经、脉管，上、下、内、外、基地安全缘未见癌。
淋巴结：前哨10/1，腋窝10/1，腋窝20/1，腋窝30/1，未见癌转移。
附免疫组化结果：-1，P63少-，CK14少-，-2，P63少-，PR阳性，中等强度，细胞数90%，CerbB-2（2+/不确定），P53-，Ki67+10%，CK5/6-，E-Cad+。
注：导管内癌及浸润成分表达一致。
三、诊断与鉴别诊断
诊断要点左乳外上象限与外下象限交汇处可见段性强化，边界尚清，T1WI呈等信号，T2WI呈等信号，ADC值略有减低（0.×10-3s/mm2），增强后见段性强化，动态增强时间信号强度曲线呈早期缓慢上升后渐增型。
鉴别诊断本病例鉴别诊断上需与以下几种疾病进行鉴别诊断。
（1）乳腺纤维腺瘤：本例呈非肿块样强化，呈段性分布，不支持纤维腺瘤。
（2）腺病：本例与腺病鉴别较为困难，腺病一般范围较小，导管原位癌多分布于乳腺外上象限，段性分布。
（3）浸润性导管癌：本例段性分布强化，边界清楚，无明显浸润征象，ADC值略有降低，动态增强曲线呈Ⅰ型，以上可鉴别浸润性导管癌。
病例供稿：医院孙双燕
专家点评该病例的难点在于与腺病及不典型增生的鉴别诊断。腺病一般范围较小，位于腺体边缘多见，伴有乳腺增生的临床症状。而导管原位癌多位于外上象限，MRI上表现为典型的段性分布或分支杆状特征。不典型增生的个别病例与导管原位癌鉴别诊断困难。病理上不典型增生与原位癌的鉴别有时困难。所以诊断依赖病理。
点评专家：医院赵继红
长按图片，识别
