作者：岳林先主任医师
单位：医院
乳腺影像报告与数据系统（Breastimagingreportinganddatasystem，BI-RADS）是美国放射学会（ACR）联合其他几家机构共同制定的，其目的是为了对乳腺影像检查的操作、肿块描述、报告等内容加以规范，降低乳腺影像解读中出现的误差和混淆。
该系统最早制定于年，当时仅包括乳腺钼靶X线检查内容，在年对BI-RADS的第4次修订时加入超声内容，对超声影像词典及评估分类进行了规范，年再次修订时超声内容更加详尽，分为总论、乳腺影像词典-超声、报告系统、指导意见四个部分，文中用大量的图例对其内容加以阐述。以下为BI-RADS第5版超声部分的主要内容。
总论
（一）乳腺解剖
简要描述乳房的解剖、血供、淋巴引流，着重讲述腋窝淋巴结、乳头及乳晕结构以及男性乳房发育的检查要点。
（二）图像质量
良好的图像质量是影像诊断准确的基础，对乳腺超声检查的仪器、探头频率、扫查范围、聚焦点的放置、灰阶增益以及复合成像技术做了规范及说明。
（三）记录与测量
记录内容包括仪器、医院、检查日期、患者姓名、年龄、体表标志（应标明左/右乳以及探头摆放的位置、方向）等信息，同时可以简要的文字记录患者就诊原因及体征等；病灶大小应在病灶的长轴切面进行测量，测量病灶最大径线（第一径线），同一切面上与第一径线垂直方向测量第二个径线，重要的阳性发现推荐测量三个径线，此时探头旋转90°，测量不同于前两个径线的第三个径线。
（四）讨论
对于乳腺多发囊肿，仅需留存一幅代表性的图像，测量最大的囊肿并记录；特殊部位的囊肿（如腋尾部、腋窝等），为避免与其它疾病混淆（如转移淋巴结），这时可应用CDFI、CDE以及弹性成像等技术对二者进行鉴别并存图记录；双乳多发、形态一致的良性结节，其记录与双乳多发囊肿一样，仅记录最大的病灶，若要一一记录，推荐使用表格方式对病灶的位置（左/右乳、距乳头距离）、大小分别描述，同一部位的多发病灶还需用距皮肤距离对不同病灶加以区别。
乳腺影像词典
分为乳腺组织构成、肿块、钙化、相关特征、特殊病例五部分内容。
（一）组织构成
与钼靶一样，成年女性乳腺的超声图像差异很大，不同的乳腺背景将影响超声对病灶的检出率及准确性。BI-RADS第五版将乳腺组织构成分为均匀和不均匀两种，前者包括两种情况，分别由均匀分布的脂肪和纤维腺体成分组成；后者即不均匀背景可以是局限的，也可以是弥散的，腺体高回声与脂肪低回声混杂，在交界部位常常会出现声影等情况，影响对病灶的检出，同时也增加了一些不必要的活检。
（二）肿块
对肿块的描述分为形状、方位、边缘、内部回声、后方特征等五个方面，第四版中的边界（boundary）被取消，其原因是边界特征特指病灶与周围组织过渡带的情况，这种改变仅在恶性肿瘤及炎性病变中存在，良性病变中都不存在过渡带，且恶性病灶与炎性变的过渡带并无明确的区分，因此在第五版中将这部分内容取消，但过渡带的存在对病变性质的判断仍然是重要的。
形状分为椭圆形、圆形、不规则形。
方位是超声影像独有的特征，根据病灶的长轴与皮肤是否平行判断其方位，分为平行、不平行两种。
边缘是肿块的边缘和边界特征，与肿块的形状和方位一样是判断病灶良、恶性的重要指标。分为完整和不完整两种情况。后者又细分为模糊、成角、微分叶、毛刺几种类型。需要注意的是：对病灶边缘的判断重点是区分边缘是否完整，而不是对不完整边缘亚类型的具体细分。
回声乳腺内病灶的回声类型判断以乳房内的脂肪回声为标准，脂肪回声为等回声，乳腺良、恶性肿块多数为低回声。乳腺肿块的回声类型分为无回声、高回声、囊实混合回声、低回声、等回声、不均匀回声。与肿块的其它特征相比，肿块回声类型对乳腺疾病的诊断特异性不高。
后方特征后方特征代表与肿块声传导有关的声衰减特性，后方回声衰减及增高是判断肿块性质的主要附属特征。分为后方回声无改变、回声增高、回声减低、混合特征（两种及以上的后方回声特征）。
（三）钙化
与钼靶相比，超声对钙化的显示缺乏特征性，但对于低回声肿块内的钙化超声可较准确地显示。高频、高分辨力的超声探头使导管内（尤其表浅位置）的钙化得以清晰显示，纤维腺体内的簇状钙化也可能被显示并在超声引导下穿刺活检。BI-RADS对于乳腺钙化的描述分为肿块内钙化、肿块外钙化以及导管内钙化。
（四）相关特征
包括结构扭曲、导管改变（管径增宽、管腔内异常内容物）、皮肤改变（增厚、内陷）、水肿、血流（无血流、肿块内血流、晕环血流）、弹性成像。弹性成像是第五版新增加的内容，目前用于乳腺检查的超声仪器多数具有弹性成像功能，该成像技术在乳腺超声检查中的应用也日益广泛，但是需注意的是当弹性成像显示的组织硬度与形态学改变不一致时，对肿块性质的判断更重要且更可靠的是其形态学的改变。肿块硬度分为软、中等硬度、硬三种。
（五）特殊病例
特殊病例是指具有特殊的超声表现且诊断明确的病变。包括单纯囊肿、簇状囊肿（病变由簇状的无回声组成，每个小囊肿＜2～3㎜，囊肿间距离＜0.5㎜，且无实性成分）、复杂囊肿（囊液浑浊，有点状回声漂浮，但无实性成分）、皮肤内肿物（包括皮脂腺囊肿、痣、副乳头等）、异物（包括假体）、乳腺内淋巴结、腋窝淋巴结、血管异常（动静脉瘘、Mondor病）、术后积液、脂肪坏死。
报告系统
（一）超声报告组成
1.检查指征可触及的肿块、钼靶X线或MRI发现异常需进一步检查、介入引导以及不适宜做钼靶X线检查的患者（年轻、怀孕、哺乳等）、钼靶检查为致密型乳腺等都可能成为患者行乳房超声检查的原因。
2.超声检查的范围及所用技术，如全容积成像技术、CDFI、CDE、弹性成像技术等。
3.简要描述乳腺组织构成（仅筛查时注明）。
4.清晰描述阳性发现对病变的描述，应注意以下几点：
⑴病灶的形态学描述包括形状、边缘、方位以及相关特征的表述（如结构扭曲）；病变的后方特征、回声类型、血流、以及弹性评分对于病变性质的判断都是有价值的，描述内容应包括与病变性质直接相关的特征。对于特殊病例如单纯囊肿、簇状囊肿、乳内淋巴结，异物可以在报告中列出（2类），但也可以不列出，此时相应的分类为阴性（1类）。
⑵对于重要的发现，病灶的大小至少要测量两个径线，当患者有一份或数份以前的报告需要对比时，最好测量3个径线。没有必要对双乳多发的小囊肿一一测量，将每侧乳腺内最大的囊肿进行测量并记录即可。有测量数据的肿块留图时要留两幅，一幅有测量标记，一幅无测量标记，这样做的原因是测量标记会影响对边缘情况的判断，而病灶的边缘特征对病灶（尤其是小病灶）性质的判断至关重要。
⑶常规采用时钟法记录病灶位置，需标明病灶位于几点钟以及距乳头的距离，若同一位置有多个结节，还需标明距皮肤的距离，以便准确区分不同深度的结节，这点对于超声引导下的活检穿刺更为重要。在随访中，可能会因为病人体位、入射角度等技术原因使病灶在两次检查中位置不一致，如能确定为同一病灶，在报告中应注明。
⑷可采用表格记录双乳多发病灶的位置，距乳头距离、大小等。
5.与之前的（包括查体、钼靶、MRI等）检查对照。在每一份超声报告中，都应包括这部分内容。在报告中应注明本次超声检查所发现病灶与以前钼靶、MRI显示的病灶是否为同一病灶；同时，超声还应详细记录病灶的形态是否发生变化，对于良性病灶，若其长径在不足6个月的时间内增加超过20%，应进行活检。
6.生成报告如同一天进行了多项影像学检查，报告中应对每种影像学检查发现分段描述，并得出一个最终的分类和管理意见。当不同的影像学评估不一致时，应采用恶性可能性最高的级别，其遵循的级别参考以下的等级：1，2，3，6，0，4，5（表-1）。但是也有例外，同一病灶一种影像检查具备典型良性特征，而另一种检查方法未显示典型良性特征，此时的最终分类为前一种检查方法的评估分类。如钼靶X线检查显示为部分边缘完整、内部无钙化的团块影而超声显示为单纯性囊肿，此时分类为2类。
7.评价每一份超声报告都应包括与本次超声检查发现所对应的BI-RADS分类（1～6类），这种分类与钼靶X线的分类方法是一致的。某些情况下会用到0类（不完整的评估），需要进一步做其它影像学检查方法或与之前的报告对照等。
8.管理管理建议包括对良性结节的定期随访，可能恶性结节的穿刺或切除活检等。如果建议在影像引导下穿刺活检还需注明具体的引导影像学方法（表-2）。
表-1.BI-RADS分类的异常程度
表-2BI-RADS评估分类和管理
（二）乳腺恶性肿瘤的声像图特征
1.实质性：指乳腺发生的病灶/病变为组织学上的实体组织，而含液性或以液性为主的病变，主要指具有血液供应的活体组织，也应该包括缺乏血供的组织。
2.低回声：指在声像图上乳腺病变回声低于脂肪组织。
3.边界不清：病灶无明确的边界，与周围组织分界不清；具有恶性征象：恶性晕征、毛刺、微分叶。
4.形态不规则：病灶形态不规整，可有大小不等的突起伸入周围组织内，大者称分叶，小的称角状突。
5.微钙化：病变组织内有多个细点状强回声，大小约1～2mm，散在不均匀分布在低回声背景的病灶内。
6.纵横比＞1：乳腺病变的生长方式趋向于浅层和深层，测量时病灶的前后径大于横径。
对乳腺病变的恶性征象评分：低回声、无边界和形态不规则最具意义，代表包膜的边界不清分数最高，达到6分，低回声4分，微小钙化和形态不规则各2分，实质性为1分。
（三）BI-RADS分类图例
BI-RADS分为0～6类，0类是超声没有发现异常征象，但患者症状明显，临床有可疑病变，还需要X线摄影和MRI检查。BI-RADS1类是正常乳腺，影像学无异常发现。BI-RADS6类是经过病理学证实了的乳腺恶性病灶，或者已经进行了临床有关治疗。BI-RADS0类、1类和6类影像学不出具分类报告。以下就BI-RADS2～5类分别列举典型声像图。
1.BI-RADS2类：恶性风险=0%，包括单纯性囊肿、青年型纤维腺瘤和经过3年观察没有改变的成年人的纤维腺瘤（图1）
图1BI-RADS2类：A.单纯囊肿；B.箤状囊肿；C.青年型纤维腺瘤（女，17岁）；D.纤维腺瘤（女，42岁，3年无改变）
2.BI-RADS3类：恶性风险≤3%，包括复杂囊肿、成年人的纤维腺瘤、导管扩张、导管内乳头状瘤等良性病变（图2）。
图2BI-RADS3类：A.囊液混浊；B.纤维腺瘤；C.混合囊肿；D.化脓性感染
3.BI-RADS4类：4类再分为4a、4b和4c3个亚类,恶性风险4a是3%～10%，4b是11%～50%和4c是51%～85%（图3）。
图3BI-RADS4a类：A.增生性腺病；B.腺病瘤；C.复杂腺病；D.纤维腺瘤伴钙化
图4BI-RADS4b类：A和B.导管内乳头状瘤；C和D.浸润性导管癌；
图5BI-RADS4c类：A.浸润性导管癌；B.浸润性导管癌；C.低分化浸润癌；D.浸润性导管癌
4.BI-RADS5类：恶性风险85%～%。乳腺典型的恶性病灶和/伴引流淋巴结转移（图6，图7）。
图6BI-RADS5类：A.典型的浸润性导管癌（低回声，边缘成角和毛刺）；B.典型浸润性导管癌（低回声伴微小钙化）
图7BI-RADS5类乳腺癌腋窝淋巴结转移：A.乳腺低回声结节伴角征；B.腋窝转移淋巴结
指导意见
除对前面三部分的内容进一步解释说明外，主要包括以下两方面内容：
①提出可能为良性病变（3类）的6种情况，包括纤维腺瘤；可能为复杂性囊肿的均匀低回声病灶；由簇状囊肿组成的椭圆形或浅分叶病灶；脂肪坏死；脂肪小叶/良性结节？不能准确判断；术后瘢痕造成的结构扭曲。
②针对第四版BI-RADS内容部分读者提出的常见问题，指导意见做了简要的回答。
自版BI-RADS的超声内容面世，医院得到较好的推广。但该系统对超声影像词典内每个描述词的良恶性含义、在评估分类中的作用没有明确的说明，使具体分类仍存在主观性；另外，BI-RADS评为4类的病灶其恶性可能性介于4%至90%之间，如果此类病灶都进行穿刺活检或手术切除，必然增加部分患者不必要的经济负担及心理压力。
针对这一现状，国内学者通过对肿块的各超声特征赋值，以提高分类的准确性及客观性；另有学者试图应用弹性成像、超声造影等新技术对BI-RADS4a类病灶进一步筛查，甄别其中的良性病灶，减少不必要的活检。相信随着BI-RADS应用的日益广泛，影像学医师依据影像词典对乳腺良恶性病灶的判断会更为客观，同时也向临床提供更可靠的恶性风险范围，临床医生可根据恶性风险程度，结合患者心理状态、经济条件等制定适宜的治疗方案，有效减少患者经济负担、避免资源浪费。
表-3.BI-RADS分类表
编辑：刘德泉
责任编辑：高瑞秋
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